Que disent les études sur l'impact de la nicotine face au Coronavirus
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May 1, 2020 at 07:02AM
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Selon plusieurs petites études, les fumeurs seraient sous-représentés parmi les personnes infectées par le virus SARS-CoV-2. L’interprétation de ces résultats reste sujette à caution.
De nombreuses études de cas le démontrent sans équivoque : les fumeurs qui contractent le Covid-19 ont un risque fortement accru de développer des formes graves de la maladie. Dans ces travaux, on constate que la proportion de fumeurs est deux à quatre fois plus importante chez les patients gravement atteints que chez ceux présentant une forme modérée de la maladie.
En revanche, plusieurs publications relayées depuis début avril font état d’un phénomène contre-intuitif : dans plusieurs pays, la proportion de fumeurs infectés par le SARS-CoV-2 serait inférieure à la proportion de fumeurs au niveau régional ou national. Le ministre de la Santé, Olivier Véran, a récemment évoqué ces données.
En France, des travaux en cours de publication menés sur un nombre restreint de patients à la Pitié-Salpétrière, ainsi qu’une étude en milieu scolaire à Crépy-en-Valois, ont également fait état de cette tendance statistique.
Première limite présente dans l’ensemble des études (à l’exception des travaux français) : le paramètre de l’âge des patients hospitalisés. En effet, une proportion importante des patients atteints de formes graves de Covid-19 est âgée de plus de 65 ans. Or, la prévalence de fumeurs décroît très fortement avec l’âge (à titre d’exemple, en France, les 65-75 ans fument 2,5 fois moins que la population générale).
Dans l’étude menée à la Pitié-Salpêtrière, en tenant compte de l’âge et du sexe des patients, les fumeurs semblaient néanmoins quatre fois moins susceptibles que les non-fumeurs d’être Covid+. Un taux observé tant chez les personnes hospitalisées que chez les patients pris en charge en ambulatoire. Néanmoins, pour en tirer des conclusions plus solides, ces résultats auraient dû être mis en perspective avec le profil tabagique des patients fréquentant habituellement cet hôpital, aux mêmes périodes les années précédentes.
Autre paramètre qui semble exclu de la plupart des analyses : le profil socio-économique des groupes étudiés, qui peut fortement influer sur la proportion attendue de fumeurs. Une limitation mentionnée par les auteurs de l’étude française, qui ont établi leurs calculs «en supposant que la population étudiée qui vit dans une zone limitée autour d’un hôpital parisien a les mêmes habitudes tabagiques que la population française en général», et qui notent que «les travailleurs de la santé étaient surreprésentés dans le groupe ambulatoire, en raison de tests systématiques sur leur lieu de travail lorsqu’ils deviennent symptomatiques». L’étude menée à Crépy-en-Valois semble, elle, prendre en compte ce paramètre. Et ses résultats sont cohérents avec l’étude de la Pitié Salpêtrière.
Troisième écueil important : la qualité des informations recueillies n’est pas toujours au rendez-vous… loin s’en faut. Dans certaines études utilisées par les épidémiologistes pour mener leurs analyses, le statut tabagique des patients Covid+ les plus malades n’était tout simplement pas renseigné. Des commentateurs ont également relevé que l’une de ces études considérait comme «non-fumeurs» des individus consommant moins de 30 paquets par an – empêchant toute comparaison avec des statistiques nationales qui portent, elles, sur l’ensemble des consommateurs de cigarettes. Là encore, les études françaises ont pris en compte ce paramètre, et évitent ce biais.
Des chercheurs ont toutefois commencé à explorer l’hypothèse d’un lien de cause à effet direct entre le statut tabagique et l’infection primaire par le SARS-CoV-2. La question se pose en effet : d’un point de vue physiologique, est-il plausible que des poumons exposés au tabac soient moins perméables à ce coronavirus ? La nicotine pourrait-elle être impliquée dans le phénomène ?
Mais des données récentes, qui semblent corroborées par de nouvelles recherches, laissent supposer que chez l’être humain, le tabagisme est associé à une expression plus grande d’ACE2. Une plus grande propension à l’infection par le coronavirus serait donc attendue. Les observations épidémiologiques ci-dessus évoquées, suggérant un effet protecteur du tabac, soulèveraient donc un paradoxe.
Plusieurs hypothèses explicatives ont été formulées. Certains auteurs ont avancé que, chez l’ensemble des patients, l’infection par SARS-CoV-2 diminuerait la disponibilité des récepteurs ACE2 dans les poumons. Les processus biologiques mobilisant habituellement ces récepteurs seraient entravés, entraînant divers symptômes de la maladie. Les personnes présentant plus d’ACE2, même si elles étaient infectées, développeraient moins de symptômes. Cette interprétation est toutefois mise à mal par l’étude de Crépy-en-Valois, où le diagnostic d’infection a été réalisé sur prise de sang, et non sur une simple évaluation clinique des symptômes.
Selon d’autres travaux, le récepteur nicotinique nAChR pourrait moduler l’activité d’ACE2. Stimuler nAChR pourrait-il rendre l’infection au travers d’ACE2 plus difficile ? Ce fait n’est pas encore prouvé. «La possibilité d’une modulation réciproque entre ACE2 et le récepteur nicotinique est une question scientifique intéressante pour laquelle nous n’avons pas de réponse», insiste le professeur Jean-Pierre Changeux, coauteur d’un article scientifique invitant à ce que soit explorée cette hypothèse.
La Pitié-Salpêtrière a annoncé le lancement de plusieurs essais cliniques en ce sens. Le premier, mené sur des soignants, vise à comparer le taux d’infection entre un groupe porteur de patchs nicotiniques et un groupe porteur de patchs placebos. D’autres essais doivent être menés sur des patients Covid+ hospitalisés, pour évaluer si la nicotine influe sur l’évolution de la maladie – notamment chez les fumeurs en sevrage forcé du fait de l’hospitalisation.
Le tabacologue Bertrand Dautzenberg, qui avait incité ces associations à explorer cette hypothèse, note sur Twitter que les données n’ont pas été recueillies dans des conditions «respectant toutes les obligations des études scientifiques». Il estime néanmoins qu’elles «ne montrent pas de signes forts d’un effet bénéfique de la nicotine pour réduire le taux de Covid-19». Il invite à une analyse de la Base de données de santé pour poursuivre l’exploration de cette hypothèse.
Cette conclusion rejoint, sans surprise, également celle des auteurs d’une synthèse sur les complications du Covid-19 liées au tabagisme. «Les facteurs de risque des formes graves de la Covid-19 (troubles pulmonaires et cardiovasculaires, diabète, etc.) sont plus fréquents chez les fumeurs. Les fumeurs qui souffrent de comorbidités devraient arrêter de fumer par tous les moyens.» Ceux-ci observent par ailleurs que «le confinement peut entraîner un isolement social et une détresse psychologique qui augmentent le besoin de fumer. [En outre], le tabagisme est plus répandu parmi les groupes économiquement moins favorisés, et ils sont potentiellement plus à risque de Covid-19.»
De son côté, l’association Alliance contre le tabac a enjoint à la plus grande prudence à l’égard des informations spéculatives en circulations. En l’absence de données plus probantes, les consommateurs de nicotine, «ne doivent pas s’attendre à être plus protégés que la population face à l’épidémie en cours», rappelle-t-elle. En outre, elle déconseille aux non-fumeurs le recours à des substituts nicotiniques. Une mise en garde également formulée par les promoteurs de l’étude de la Pitié-Salpétrière ou par le ministre de la Santé.
Edit : Mise à jour le dimanche 26 avril à 14h30. Un paragraphe relatif à une publication du JAMA relativisant le poids des autres études a été supprimé, les données de l’étude ne permettant pas de conclure dans le sens initialement suggéré dans notre article. Dans ces travaux menés sur 5 900 patients new-yorkais, le taux de personnes n’ayant jamais fumé apparait supérieur à celui rencontré dans la population de l’état, ce qui tend à conforter les observations des autres études.
Jérôme Salomon, le directeur général de la Santé, a évoqué une mortalité de 10% en réanimation des patients hospitalisés pour le Covid-19. Dans cet épisode, Luc Peillon vous explique pourquoi ce chiffre est largement sous-estimé.
Source : Libération
De nombreuses études de cas le démontrent sans équivoque : les fumeurs qui contractent le Covid-19 ont un risque fortement accru de développer des formes graves de la maladie. Dans ces travaux, on constate que la proportion de fumeurs est deux à quatre fois plus importante chez les patients gravement atteints que chez ceux présentant une forme modérée de la maladie.
En revanche, plusieurs publications relayées depuis début avril font état d’un phénomène contre-intuitif : dans plusieurs pays, la proportion de fumeurs infectés par le SARS-CoV-2 serait inférieure à la proportion de fumeurs au niveau régional ou national. Le ministre de la Santé, Olivier Véran, a récemment évoqué ces données.
En France, des travaux en cours de publication menés sur un nombre restreint de patients à la Pitié-Salpétrière, ainsi qu’une étude en milieu scolaire à Crépy-en-Valois, ont également fait état de cette tendance statistique.
De nombreuses limites potentielles
Les premières études ont été accueillies avec un certain scepticisme, non sans raison. En effet, nombre de ces travaux présentent des biais parfois importants.Première limite présente dans l’ensemble des études (à l’exception des travaux français) : le paramètre de l’âge des patients hospitalisés. En effet, une proportion importante des patients atteints de formes graves de Covid-19 est âgée de plus de 65 ans. Or, la prévalence de fumeurs décroît très fortement avec l’âge (à titre d’exemple, en France, les 65-75 ans fument 2,5 fois moins que la population générale).
Dans l’étude menée à la Pitié-Salpêtrière, en tenant compte de l’âge et du sexe des patients, les fumeurs semblaient néanmoins quatre fois moins susceptibles que les non-fumeurs d’être Covid+. Un taux observé tant chez les personnes hospitalisées que chez les patients pris en charge en ambulatoire. Néanmoins, pour en tirer des conclusions plus solides, ces résultats auraient dû être mis en perspective avec le profil tabagique des patients fréquentant habituellement cet hôpital, aux mêmes périodes les années précédentes.
Autre paramètre qui semble exclu de la plupart des analyses : le profil socio-économique des groupes étudiés, qui peut fortement influer sur la proportion attendue de fumeurs. Une limitation mentionnée par les auteurs de l’étude française, qui ont établi leurs calculs «en supposant que la population étudiée qui vit dans une zone limitée autour d’un hôpital parisien a les mêmes habitudes tabagiques que la population française en général», et qui notent que «les travailleurs de la santé étaient surreprésentés dans le groupe ambulatoire, en raison de tests systématiques sur leur lieu de travail lorsqu’ils deviennent symptomatiques». L’étude menée à Crépy-en-Valois semble, elle, prendre en compte ce paramètre. Et ses résultats sont cohérents avec l’étude de la Pitié Salpêtrière.
Troisième écueil important : la qualité des informations recueillies n’est pas toujours au rendez-vous… loin s’en faut. Dans certaines études utilisées par les épidémiologistes pour mener leurs analyses, le statut tabagique des patients Covid+ les plus malades n’était tout simplement pas renseigné. Des commentateurs ont également relevé que l’une de ces études considérait comme «non-fumeurs» des individus consommant moins de 30 paquets par an – empêchant toute comparaison avec des statistiques nationales qui portent, elles, sur l’ensemble des consommateurs de cigarettes. Là encore, les études françaises ont pris en compte ce paramètre, et évitent ce biais.
Le phénomène est-il biologiquement plausible ?
L’interprétation de ces statistiques, ainsi que l’ampleur du phénomène associé, restent encore sujettes à caution.Des chercheurs ont toutefois commencé à explorer l’hypothèse d’un lien de cause à effet direct entre le statut tabagique et l’infection primaire par le SARS-CoV-2. La question se pose en effet : d’un point de vue physiologique, est-il plausible que des poumons exposés au tabac soient moins perméables à ce coronavirus ? La nicotine pourrait-elle être impliquée dans le phénomène ?
Un lien possible avec le récepteur ACE2 ?
Le SARS-CoV-2 infecte les cellules en se liant au récepteur ACE2, abondants notamment à la surface les cellules des muqueuses et du tissu alvéolaire pulmonaire. L’expression du gène correspondant à ACE2 n’est pas identique chez les fumeurs et chez les non-fumeurs. Sur la base de modèles animaux, on a longtemps considéré que les fumeurs exprimaient moins ACE2 – ce qui laissait entrevoir une explication simple au phénomène : moins de ACE2 induit une propension plus faible à l’infection.Mais des données récentes, qui semblent corroborées par de nouvelles recherches, laissent supposer que chez l’être humain, le tabagisme est associé à une expression plus grande d’ACE2. Une plus grande propension à l’infection par le coronavirus serait donc attendue. Les observations épidémiologiques ci-dessus évoquées, suggérant un effet protecteur du tabac, soulèveraient donc un paradoxe.
Plusieurs hypothèses explicatives ont été formulées. Certains auteurs ont avancé que, chez l’ensemble des patients, l’infection par SARS-CoV-2 diminuerait la disponibilité des récepteurs ACE2 dans les poumons. Les processus biologiques mobilisant habituellement ces récepteurs seraient entravés, entraînant divers symptômes de la maladie. Les personnes présentant plus d’ACE2, même si elles étaient infectées, développeraient moins de symptômes. Cette interprétation est toutefois mise à mal par l’étude de Crépy-en-Valois, où le diagnostic d’infection a été réalisé sur prise de sang, et non sur une simple évaluation clinique des symptômes.
Selon d’autres travaux, le récepteur nicotinique nAChR pourrait moduler l’activité d’ACE2. Stimuler nAChR pourrait-il rendre l’infection au travers d’ACE2 plus difficile ? Ce fait n’est pas encore prouvé. «La possibilité d’une modulation réciproque entre ACE2 et le récepteur nicotinique est une question scientifique intéressante pour laquelle nous n’avons pas de réponse», insiste le professeur Jean-Pierre Changeux, coauteur d’un article scientifique invitant à ce que soit explorée cette hypothèse.
La Pitié-Salpêtrière a annoncé le lancement de plusieurs essais cliniques en ce sens. Le premier, mené sur des soignants, vise à comparer le taux d’infection entre un groupe porteur de patchs nicotiniques et un groupe porteur de patchs placebos. D’autres essais doivent être menés sur des patients Covid+ hospitalisés, pour évaluer si la nicotine influe sur l’évolution de la maladie – notamment chez les fumeurs en sevrage forcé du fait de l’hospitalisation.
Nicotine et vapotage : des données préliminaires peu encourageantes
Le retour des associations d’utilisateurs de cigarette électronique ne semble toutefois pas aller dans ce sens. Selon l’analyse d’un questionnaire transmis début avril à plusieurs milliers d’adhérents des associations AIDUCE et SOVAPE, le taux de patients suspectés d’être Covid+ étaient analogues qu’il y ait consommation de nicotine ou non – voisin de 2,5%. «Bien que portant sur près de 10 000 personnes, cette enquête citoyenne est non conclusive sur un effet protecteur majeur de la nicotine, notent les associations dans un communiqué. Les premières données ne montrent aucun effet positif ou négatif majeur du vapotage face au risque de contracter le Covid-19 pour les vapoteurs et leur entourage.»Le tabacologue Bertrand Dautzenberg, qui avait incité ces associations à explorer cette hypothèse, note sur Twitter que les données n’ont pas été recueillies dans des conditions «respectant toutes les obligations des études scientifiques». Il estime néanmoins qu’elles «ne montrent pas de signes forts d’un effet bénéfique de la nicotine pour réduire le taux de Covid-19». Il invite à une analyse de la Base de données de santé pour poursuivre l’exploration de cette hypothèse.
Aucune raison de commencer à fumer
Le tabacologue rappelle «que le tabac apporte avec certitude un effet négatif supérieur à celui d’un petit bénéfice qui n’est en rien confirmé». «Ceci conduit à encourager tous les médecins à conseiller et accompagner l’arrêt du tabac chez tous les fumeurs.» Les auteurs de l’étude de Crépy-en-Valois abondent en ce sens, rappelant que le tabac est responsable de 75 000 décès par an en France. «Le tabagisme ne peut donc pas être proposé comme une façon de se protéger contre le nouveau coronavirus», insistent-ils.Cette conclusion rejoint, sans surprise, également celle des auteurs d’une synthèse sur les complications du Covid-19 liées au tabagisme. «Les facteurs de risque des formes graves de la Covid-19 (troubles pulmonaires et cardiovasculaires, diabète, etc.) sont plus fréquents chez les fumeurs. Les fumeurs qui souffrent de comorbidités devraient arrêter de fumer par tous les moyens.» Ceux-ci observent par ailleurs que «le confinement peut entraîner un isolement social et une détresse psychologique qui augmentent le besoin de fumer. [En outre], le tabagisme est plus répandu parmi les groupes économiquement moins favorisés, et ils sont potentiellement plus à risque de Covid-19.»
De son côté, l’association Alliance contre le tabac a enjoint à la plus grande prudence à l’égard des informations spéculatives en circulations. En l’absence de données plus probantes, les consommateurs de nicotine, «ne doivent pas s’attendre à être plus protégés que la population face à l’épidémie en cours», rappelle-t-elle. En outre, elle déconseille aux non-fumeurs le recours à des substituts nicotiniques. Une mise en garde également formulée par les promoteurs de l’étude de la Pitié-Salpétrière ou par le ministre de la Santé.
En résumé
Bien que très médiatisées, les observations épidémiologiques associant tabagisme et risque de développer les symptômes du Covid-19 restent à cette heure difficiles d’interprétation. Dans l’hypothèse d’un réel lien de cause à effet, les mécanismes biologiques évoqués dans la presse restent encore à l’état d’hypothèses. Aucune n’a encore été formellement testée.Edit : Mise à jour le dimanche 26 avril à 14h30. Un paragraphe relatif à une publication du JAMA relativisant le poids des autres études a été supprimé, les données de l’étude ne permettant pas de conclure dans le sens initialement suggéré dans notre article. Dans ces travaux menés sur 5 900 patients new-yorkais, le taux de personnes n’ayant jamais fumé apparait supérieur à celui rencontré dans la population de l’état, ce qui tend à conforter les observations des autres études.
Jérôme Salomon, le directeur général de la Santé, a évoqué une mortalité de 10% en réanimation des patients hospitalisés pour le Covid-19. Dans cet épisode, Luc Peillon vous explique pourquoi ce chiffre est largement sous-estimé.
Source : Libération
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May 1, 2020 at 07:02AM
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